jueves, 29 de noviembre de 2012

Neuropsicología y derecho: consideraciones sobre un caso de homicidio y epilepsia

INTRODUCCIÓN: NEUROPSICOLOGÍA Y TEORÍA DEL DERECHO
En las últimas dos décadas ha aumentado drásticamente la capacidad para observar cada vez de manera más detallada y exacta el funcionamiento y la actividad del cerebro humano, gracias al perfeccionamiento de técnicas de observación cerebral que han evolucionado desde las iniciales observaciones de la actividad eléctrica de amplias áreas neuronales, hasta la observación detallada de la actividad de neuronas aisladas.
El perfeccionamiento de las técnicas de observación neuronal ha ampliado el mapa que relaciona la actividad de ciertas áreas del cerebro con el desarrollo de ciertas acciones que van desde funciones endocrinológicas y metabólicas básicas hasta conductas complejas relacionadas con la convivencia social. Por otra parte, avances empíricos y teóricos en áreas como la psicología comparada, la ciencia cognitiva, la inteligencia artificial, la nanotecnología y la ingeniería genética han permitido reconocer cada vez de manera más exacta la influencia de la biología en la conducta de los organismos. Así, hoy en día se tienen bastantes ideas sobre el tipo de predisposiciones conductuales con que nace un organismo (predisposiciones codificadas en el genoma), y cómo estas predisposiciones se desarrollan en el sistema nervioso gracias a la interacción con el entorno. Una característica definitoria de la especie humana en las ciencias sociales ha sido la supremacía de la razón sobre los instintos, tradicionalmente se asegura que la razón humana es suficiente para dominar aquellas conductas instintivas que, en el caso de otras especies, determinan la totalidad de la conducta. Se asegura que en su estadio primitivo el hombre estuvo dominado por los instintos, pero el desarrollo de la razón permitió modificar esta situación, no obstante recientes avances empíricos y teóricos han permitido cuestionar la relevancia de la razón en la conducta humana, por este motivo, es cada vez mayor la influencia y relevancia de la biología en los programas actuales de investigación de las ciencias sociales. La teoría y práctica del derecho no escapa a esta situación, pues la influencia de la biología en la conducta trata sobre las decisiones de las personas. Los criterios y elementos más comunes de las decisiones que toman quienes intervienen en diversas etapas y ámbitos jurídicos y legales, son cuestiones sobre las cuales la neurología, la neuropsicología, la psiconeuroendocrinología y la genética pueden aportar ideas.
El derecho tiene que enfrentar ambientes extremos de decisión y un extenso número de áreas intermedias, por ejemplo un sujeto puede infringir la ley en dos situaciones extremas. En un primer caso, el sujeto infractor actúa siendo “dueño de sí mismo”, comúnmente, esto quiere decir que el sujeto actuó teniendo total conciencia de sus actos, de la infracción que estaba cometiendo y de las consecuencias de esa infracción. Este es el típico caso de premeditación por parte de un infractor o delincuente racional que ejecuta sus actos a partir de cuidadosos cálculos. En un segundo caso, el sujeto infractor no fue “dueño de sí mismo”, comúnmente esto quiere decir que el sujeto no tuvo conciencia de sus actos y, en esta medida, no hubo premeditación o cálculo. Esto puede suceder porque el sujeto, aunque poseedor de las capacidades mentales necesarias para hacer previsiones, incurrió en una infracción sin pretender hacerlo o, simplemente, porque el sujeto no era poseedor de dichas capacidades mentales. Estas situaciones son consideradas por la teoría del derecho, de manera que quien no cuenta con la capacidad para hacer previsiones libres y voluntarias de sus actos, no está en capacidad para ejercer actos jurídicos.


Por lo general, en el primer caso influyen elementos puramente racionales, mientras que en el segundo influyen elementos puramente emocionales e instintivos. Quien es víctima de los instintos y no cuenta con las capacidades mentales necesarias para dominarlos es merecedor de condescendencia jurídica; quien teniendo dichas capacidades mentales no es capaz de sobreponer la razón a sus instintos, es merecedor de menos condescendencia; y finalmente, quien usa sus capacidades intelectuales y racionales para actuar en contra del bien común e infringir las leyes y las normas, es merecedor de drásticos castigos. En este orden de ideas, un niño o un discapacitado mental no reciben el mismo castigo que un adulto en pleno uso de sus facultades mentales, cuando han cometido una infracción legal.

Las anteriores son algunas cuestiones que, a la luz de las ciencias biológicas actuales, presentan un desafío para la práctica y teoría del derecho.
Ha existido y existe una vertiente científico – natural que en la que interesa al derecho y otra de comprensión – existencial que sigue generando serias dudas y conflictos con su integración con el mundo normativo.
Antonio García–Pablos de Molina (Catedrático de Derecho Penal de la Universidad  Complutense y Director del Instituto de Criminología de la UCM) habla de la histórica mutua incomprensión de las “batas blancas” y las “togas negras”. Hoy los jueces no se conforman con meras disquisiciones filosóficas y exigen pruebas validas y fiables, objetividad, rigor, peritos bien formados que sean capaces de manifestar a los tribunales, en los diferentes fueros, donde está lo que se puede demostrar y donde lo meramente hipotético - intuitivo. El aporte de las neurociencias y las neuroimágenes, integradas nos brinda la posibilidad de contestar más sólidamente a estos requerimientos. Sin duda que las neurociencias pueden ayudar y mucho acerca de establecer estos parámetros en el ser humano desde la perspectiva de nuestros conocimientos acerca de cómo funciona el cerebro humano”


INIMPUTABILIDAD Y EPILEPSIA
La epilepsia es el proceso morboso en el que con más claridad puede verse la interrelación entre fenómenos neurofisiológicos / psíquicos y actos desencadenados, y por lo tanto es una pieza clave para el estudio de la Psicopatología forense.


La importancia forense de la epilepsia está dada por el intento, casi siempre indebido, de lograr la inimputabilidad de un delito alegando la presunta comisión del mismo bajo un estado epiléptico; ello, además de erróneo, contribuye a crear una atmósfera de rechazo injustificado hacia portadores de esa condición.

La conducta criminal, aun la más simple, significa en términos neurofisiológicos integridad de varios sistemas (motores, sensitivos, sensoriales, visuales, táctiles, cognitivos) que exigen una alta coordinación entre ellos e interacción con el medio y por tanto conciencia. Como regla puede establecerse que a mayor complejidad de una acción menor posibilidad de automatismo; y con frecuencia se alega la existencia del síndrome epiléptico para eludir la responsabilidad por la comisión de hechos delictivos. El epiléptico puede delinquir en varios momentos de su afección: durante las crisis comiciales o fuera de ellas.

Durante las crisis comiciales puede ser, a su vez, antes, durante o después de las mismas. En la primera posibilidad (antes), el hecho delictivo se produce durante las auras o síntomas prodrómicos, en la segunda posibilidad (durante), es improbable que durante su transcurso puedan cometerse actos criminales por la naturaleza de los ataques; no obstante, alguna vez tienen lugar violencias accidentales consecutivas a la actividad que estaba desarrollando el actor en ese momento, en la tercera posibilidad (después), al salir de la crisis, el enfermo queda en un estado vigil, marcado con un sello de confusión mental. Este estado de conciencia postconvulsiva puede durar horas o días, resultando el así llamado "estado crepuscular", durante éste puede llegar a concretar delitos violentos que llevan la impronta de las características señaladas en el acápite precedente. Debemos señalar que estos casos son, en lo esencial, trastornos de conciencia que se producen como un paréntesis entre el estado de conciencia normal que la persona tenía antes de la crisis y luego de transcurrida la misma, adquiriendo esta característica, singular trascendencia psiquiátricoforense El síndrome epiléptico en sus distintas manifestaciones, tiene como contenido psicopatológico y expresión sintomatológica la pérdida de la conciencia. Este elemento es el que adquiere mayor significación psiquiátrico-jurídico-penal y es el que le otorga el matiz calificador de esa causal psiquiátrica del art. 34, inc. 1 del Código Penal Argentino que establece las causales psiquiátricas de la no punibilidad, vale decir que el sujeto que cometiere un hecho delictivo bajo alguna de esas causales será dictaminado jurídicamente inimputable, refiriendo: Artículo 34:"No son punibles: 1º El que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alternativas morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones."

Cabe señalar que el síndrome epiléptico está comprendido en la tercera causal, "estado de inconsciencia". Ahora bien, la epilepsia, es decir el síndrome epiléptico en sus distintas manifestaciones, tiene como contenido psicopatológico y expresión sintomatológica la pérdida de la conciencia. Este elemento es el que adquiere mayor significación psiquiátrico-jurídico-penal. Es el que le otorga el matiz calificador de esa causal psiquiátrica del art. 34, inc. 1º, del Código Penal. Pero cabe aquí preguntarse. ¿Este síndrome, per se, es un determinante inexorable para la no impunidad? No necesariamente. En este sentido es importante tener en cuenta el enfoque pericial del síndrome epiléptico, dado que: la capacidad para delinquir de los epilépticos no debe encararse en forma genérica y a priori, debe estudiarse en concreto, persona por persona y delito por delito; lo que no debe hacerse es conceder autonomía diagnóstica al apartado psiquiátrico como si éste funcionara independientemente, ignorando el apéndice psicológico e incluso al margen del delito cometido. Una vez llegados al diagnóstico de la enfermedad (síndrome epiléptico) o de la personalidad (personalidad epiléptica), cabe desarrollar lo referente a las características delictivas, es decir determinar si el delito cometido reviste alguna de las modalidades de las diversas formas sintomatológicas de los distintos cuadros ya mencionados. Aquí la criminogénesis o el por qué delictivo se pondrá de manifiesto por toda esa gama de elementos psicopatológicos, especialmente por el ensamble de dos elementos psicológicos constitutivos del binomio fundamental de este cuadro, que son la inconsciencia y los automatismos.

Dentro de la primera cabe destacar la amnesia, con sus características de ser espontánea, total, completa, homogénea y compacta. En las grandes crisis, incluyendo las psicomotoras, el modo de terminación del estado de inconsciencia es gradual, con una fase intermedia que precede a la lucidez completa, que se distingue por la sensación de extrañeza, perplejidad, desorientación, tentativa de recordar lo que ha pasado (signo de Hortemberg).

En esta fase se puede manifestar la conducta delictiva del epiléptico. Ésta, siguiendo a Gisbert-Calabuig, se distingue por las siguientes particularidades:
1) Inmotivada. La acción delictiva es independiente de las circunstancias exteriores, falta el motivo suficiente para provocarla;
2) Ausencia de premeditación. Las reacciones son impulsivas y surgen bruscamente;
3) Inesperada. Están a menudo en desacuerdo con las tendencias habituales del sujeto;
4) Extraordinaria violencia y furor brutal. Se encarnizan con sus víctimas o con los objetos de alrededor y no parecen saciarse ni aun después de logrado el objeto de la agresión. A veces, tras la agresión, aparece un sueño irresistible, y el sujeto cae dormido al lado de su víctima;
6) Amnesia. Es consecutiva al acto;
7) Fidelidad fotográfica de la reincidencia, y
8) Influencia favorable sobre dicha reincidencia del tratamiento anticomicial.


El enfoque pericial psiquiátrico del síndrome epiléptico
La peritación que involucra un cuadro de este tipo no difiere del esquema básico general del diagnóstico psiquiátrico forense. Dicha peritación debe expresar los siguientes acápites:
a) El examen clínico psiquiátrico. Antecedentes heredo-familiares, personales, y estado actual, y todos aquellos estudios que resulten necesarios —Rx de cráneo, EEG, Mapeo Cerebral, TAC,  RNM— y especialmente evaluación neurocognitiva.

b) Consideraciones médico-legales. En ellas se desarrollarán: el diagnóstico de la enfermedad y/o de la personalidad del autor, la semiología delictiva, esto es la criminogénesis y la criminodinámica del hecho delictivo; el diagnóstico psiquiátrico-forense y sus implicancias en el caso en estudio. Como vemos en este esquema, se interrelacionan los componentes de la tríada criminológica delincuente-delito-nexo causal, que conforman una integración psicológica indivisible.
c) Conclusiones, que no deben ser más que una síntesis concreta de todo lo expuesto precedentemente.
 
El diagnóstico psiquiátrico forense y consideraciones sobre el mismo
Con respecto a las reacciones delictivas fuera de los casos comiciales, los hechos cometidos por los epilépticos permiten considerar dos eventualidades:
a) La epilepsia tiene relación estrecha y directa con el delito. Esto sucede en caso de trastornos psicóticos propios de la enfermedad o en los casos de la personalidad epiléptica signada por los graves trastornos caracterológicos y tendencia a verdaderos raptus de explosividad, que se traducen en hechos delictivos, con la impronta criminodinámica ya señalada.
b) La epilepsia no desempeñó ningún papel en la criminalidad. En este caso el delito cometido no tiene ninguna relación con la enfermedad. De nuestra casuística psiquiátrico-forense extraemos un caso donde la autora del hecho delictivo (epilepsia del tipo gran mal y tratada con  anticonvulsivantes) actuó en forma pasiva como partícipe de una asociación ilícica dedicada al secuestro extorsivo a la que pertenecía su marido. La función de la actora consistía en cuidar a las personas secuestradas, brindándoles alimentos y la atención de su higiene. Como puede inferirse, su participación delictiva en nada estaba vinculada con su enfermedad.
 
Cuadros clínicos
Manifestaciones neuropsiquiátricas preictales

Las crisis parciales complejas, suelen iniciarse con un aura previa, que suele describirse como una sensación epigástrica ascendente, náuseas (tal vez por activación de la ínsula), temor, miedo extremo (activación de la amígdala), fenómeno de lo ya visto o ya vivido o de extrañeza. También pueden realizarse automatismos oro-alimentarios, como de masticación, deglución o de saborear. Pueden presentarse alucinaciones auditivas o visuales complejas, para después perder la conexión con el entorno y quedarse parado, con la mirada fija. Luego del aura, la mayoría tiene alteración de la conciencia y amnesia de los eventos sucedidos, probablemente como compromiso de ambos hipocampos.


En ocasiones el aura no es seguida del ataque epiléptico propiamente dicho o bien el ataque consiste solamente en una intensificación de los síntomas y de la obnubilación de la conciencia presente durante el aura. Cuando la crisis epiléptica falta habitualmente y el aura es la única manifestación de la patología cerebral, el interés psiquiátrico de estos trastornos preictales, en este caso más apropiadamente llamados "quasiictales" o "equivalentes epilépticos": trastornos de la conducta incomprensibles, repentinos, recurrentes y de corta duración, dolor episódico inexplicable, disfunciones autonómicas periódicas y muchos otros síntomas que pueden fácilmente considerarse como psicógenos pueden ser en realidad manifestaciones de epilepsias larvadas.
 
 

Manifestaciones neuropsiquiátricas ictalesDe expresión variable, se conocen estados de ensueño, automatismos, signos oro-alimentarios como: succión, masticación, lamidos, salivación y deglución; crisis de agresividad, inseguridad, ansiedad, impulsividad, violencia, pérdida de interés por los sentimientos de los demás y manifestaciones pseudopsicóticas; alteraciones del lenguaje como detención de la palabra y vocalizaciones; comportamientos posturales y mímicos como: sonreír, hacer muecas o conductas más complejas de manipulación manual, de deambulación o de alteración de la capacidad de juicio;  para terminar finalmente en un cuadro de crisis generalizada.
 
Manifestaciones neuropsiquiátricas postictales
En ocasiones puede presentarse un delirio postconvulsivo, con desorientación, abolición o severa disminución de las capacidades intelectuales y de discernimiento, y en forma característica, con agitación motora y repentinos accesos de agresividad extremadamente violenta. A diferencia de los actos agresivos que pueden formar el contenido de un ataque de epilepsia psicomotora, característicamente torpes, lentos y raramente causando daño, los actos agresivos realizados en el estado de delirio postictal son rápidos, imprevisibles y extremadamente efectivos.
 
Manifestaciones neuropsiquiátricas interictales
Llama la atención que en los estados intercríticos o de ausencia de crisis, un grupo de pacientes tenga un comportamiento normal pero otros presenten un comportamiento de agresividad casi permanente, seguida de arrepentimientos, impulsividad, labilidad afectiva, reacciones violentas y desproporcionadas. El habla meticuloso, perseverativo que dificulta una conversación fluida, la hipergrafía o una extrema religiosidad son comunes. A estas manifestaciones ciertos autores le llaman disfunción temporal o síndrome de personalidad epiléptica crónica del lóbulo temporal. Respecto al punto de vista cognitivo, también se ha encontrado disminución en el registro de la información o hipomnesia sobre todo cuando en la lesión participa la corteza parahipocámpica derecha ocasionando problema en la memoria espacial.
 
Manifestaciones Epilépticas del Lóbulo Temporal
Los lóbulos temporales están involucrados en la organización primaria de la entrada sensorial. Los individuos con las lesiones temporales del lóbulo tienen dificultad en poner de palabras o de cuadros en categorías. Los lóbulos temporales se asocian altamente con habilidades de la memoria. Las lesiones temporales izquierdas dan lugar a memoria de la materia no-verbal, tal como música y dibujos. Las lesiones del lóbulo temporal pueden tener efectos dramáticos en la personalidad de un individuo. La epilepsia temporal del lóbulo puede causar discurso perseverativo, paranoia y rabias agresivas. El daño severo a los lóbulos temporales pueden también alterar comportamiento sexual (e.g. aumento en actividad).


El hallazgo más frecuente en las epilepsias temporales es un área de hipometabolismo temporal localizada predominantemente en el córtex mesial, aunque también puede ser lateral o afectar a la totalidad del lóbulo. La extensión del foco de hipometabolismo es más extensa que el foco eléctrico y que la lesión anatómica visualizada por RM o TAC. Este dato podría deberse a que la lesión funcional es mayor que la anatómica, o bien que existe una inhibición secundaria de las áreas circundantes al foco o pérdida del tejido neuronal.

Se han identificado ocho síntomas del principio del daño del lóbulo temporal:
1) disturbio de la sensación auditiva y perceptiva,
2) disturbio de la atención selectiva de la entrada auditiva y visual,
3) desórdenes de la percepción visual,
4) organización y clasificación deterioradas del materia verbal,
5) disturbio de la comprensión de lengua,
6) memoria a largo plazo deteriorada,
7) personalidad alterada y comportamiento afectivo,
8) comportamiento sexual alterado.


Desde el punto de vista cognitivo, las características más frecuentemente reportadas son: alteraciones en el procesamiento lingüístico cuando el foco es izquierdo, y en las habilidades visuoespaciales cuando es derecho. Sin embargo, la relación entre el lóbulo temporal y cuadros psicopatológicos no es tan simple dado que:
1) La mayoría de pacientes con lesiones traumáticas en la corteza temporal no muestran los trastornos del carácter que se han querido asociar con esta estructura, lo cual es incompatible con la idea de una relación de causa / efecto entre la disfunción temporal y psicopatológica.
2) La lobectomía temporal en pacientes con epilepsia intratable y trastorno del carácter, aunque dando buenos resultados en lo que a la epilepsia se refiere, tiene un efecto más dudoso sobre los trastornos psiquiátricos.
 
La inconsciencia en este tipo de epilepsia se compadece con automatismos e impulsos comiciales. Forma parte de un cortejo psicopatológico representado por actitudes coordinadas, más o menos eupráxicas, que tienen un significado gesticular muy complejo en consonancia con reacciones afectivas de tono exaltado: búsqueda, evasión, miedo, cólera, agresión, furor, etcétera, propicia a los delitos contra las personas o cosas. Entre sus características sobresalientes se pueden nombrar: iniciación brusca, homogénea, suspendida entre dos estados de aparente normalidad, y con amnesia completa. Pueden agregarse estados crepusculares y confuso-oníricos. Los componentes más conspicuos de las crisis motoras son los automatismos y la impulsividad. Esta peculiaridad le otorga al cuadro la mayor trascendencia psiquiátrico-forense: se puede decir que conforman las manifestaciones con exteriorización delictiva específica de la epilepsia.


Los automatismos difieren de un comportamiento voluntario por la ausencia de intencionalidad consciente, una rigidez particular, estereotipia, incoherencia y ciega dirección. No obstante son compatibles con actos complicados y eupráxicos, remedan tareas habituales o adoptan conductas insólitas y extrañas, como caminar manteniendo una misma dirección.

La impulsividad es un trastorno de la esfera volitiva que asume gran interés penal, porque integran el mecanismo de numerosos delitos signados por la violencia. Sus características sintomatológicas se explicitan en sus movimientos bruscos y violentos, no premeditados, irreflexivos y heteroagresivos, como respuesta a un estímulo exógeno que por su contenido colérico le otorga al cuadro tintes de gran dramatismo.


Trastornos psicopatológicos interictales que pueden presentarse en pacientes con ELT
• Depresión / manía
• Psicosis
• Trastornos de ansiedad / trastornos de pánico / ansiedad / fobias
• Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
• Trastorno paranoide
• Trastorno disociativo
• Trastornos del control de los impulsos
• Desorden explosivo intermitente
• Trastornos de conducta
 
Presentación del Caso
Edad: 32 años
Sexo: Femenino
Estado civil: soltera
Escolaridad: secundario completo
Motivo de consulta: La paciente solicita tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico luego de salir de una internación de tres meses por intento de suicidio. Trae un diagnóstico de Epilepsia Temporal del Adulto, por lo cual esta medicada, y asistida en un servicio especializado desde hace varios años.


Laura estuvo internada tres meses en una institución psiquiátrica a partir de un intento de suicidio. No se puede realizar la primera entrevista con ella debido a que no para de llorar, dice que además no recuerda lo que paso y que mejor lo cuente su madre.

Su madre relata que Laura tomo veneno para quitarse la vida, no es su primer intento de suicidio hubo otro en el que intento prenderse fuego y otro en el que intento pegarse un tiro que termino con la muerte de su novio con el cual estaba viviendo en ese momento, que aparentemente en un forcejeo por quitarle el arma recibió el impacto.

Después de este incidente a Laura la encuentran caminando por la calle perdida y desorientada Esto motivo un juicio por homicidio siendo condenada e internada en la Unidad 27 del Moyano durante tres años que fue los que permaneció detenida, según refiere su madre, Durante ese tiempo el control de la medicación antiepiléptica de Laura fue deficiente, empeorando significativamente el cuadro. El motivo de su libertad actual es que el juicio se declaró nulo. En este momento están aguardando nuevas pericias con el objetivo de declarar a Laura inimputable La madre refiere a modo de aclaración, que no dijeron en la institución psiquiátrica donde estuvo internada que ella hacía poco acababa de salir de la cárcel por temor a que se la tratara mal


Antecedentes del caso
Hace aproximadamente cinco años cuando Laura iba caminando por la calle y explota sorpresivamente una tapa de Edenor, el impacto la tira y sufre un traumatismo de cráneo. Esto dejo una secuela que fue diagnosticada como “crisis parciales epilépticas”´, la paciente inicia una demanda civil por daños que al momento de la entrevista sigue en curso.


Al momento del accidente Laura se encontraba trabajando y estudiando radiología. ambas actividades que debió abandonar. Su tratamiento y seguimiento se realizaron en un servicio de neurología en un hospital privado en el que continua atendiéndose a la fecha de la entrevista. El relato de la paciente y su madre es corroborado por el neurólogo que lleva el caso desde la consulta inicial, informando sobre el tratamiento y los problemas que hubo durante el mismo debido a efectos colaterales de la mediación.

Laura fue tratada entre otras drogas con Lamotrigina a la cual respondió en un principio satisfactoriamente, pero luego presento estados confusiónales encontrándose aparentemente en ese estado de descompensación cuando aconteció el homicidio de su novio el cual se le imputa. Según la madre la medicación no estaba ajustada adecuadamente El neurólogo confirma la mala respuesta de Laura a la medicación y al haberse producido un cuadro de desequilibrio electrolítico con todos los anticonvulsivantes que tomo sobre todo manifestado con hiponatremia, (efectos que están descriptos en la bibliografía) actualmente se encuentra con Levetiracetam a dosis variable indicado en sujetos con crisis parciales refractarios a la Lamotrigina y Valproato


 
Sintomatología al momento de la entrevista
La paciente se presenta angustiada, desorientada por momentos. No puede seguir un dialogo ya que queda como perdida y perpleja en el transcurso de la entrevista. Se encuentra bradilalica, bradipsiquica, con retraso en las repuestas verbales Tiene un aspecto infantil, representando una edad inferior a la que realmente tiene. Impresiona disociada. Dice no recordar nada del hecho que se le imputa el cual no lo puede nombrar. Manifiesta que no recuerda, no puede ubicar el acontecimiento que se le imputa. Lo que puede llegar a contar es lo que escucho.


Con respecto a su actividad diaria actual, refiere que no puede dirigir su voluntad para hacer nada. Se queda parada ante los estantes del placar sin poder ejecutar ninguna acción para vestirse a la mañana, pierde la noción del tiempo. “queda como tildada e inmóvil” , la deben ayudar a elegir la ropa.

No puede salir sola ya que si sale a la calle no sabe dónde ir por más que sea un camino que antes lo hacía con frecuencia. Puede aparecer en cualquier lado sin darse cuenta. La madre refiere crisis en las cuales los ojos se le dan vuelta y queda confusa no reconociendo nada. Que esto se agravo significativamente luego de haber estado en la cárcel. Tampoco recuerda sus intentos de suicidios ni haber tenido intenciones de quitarse la vida, agrega que a pesar de todo ella no quiere quitarse la vida, ella quiere volver a tener una vida. No recuerda haber querido quitarse la vida y su madre afirma que nunca ella manifestó una idea de tipo suicida. La relación con su novio era armónica dice del “este era un chico maravilloso que la cuidaba mucho y estaban muy bien juntos”.

Poco tiempo antes del hecho la paciente con su novio habían sido víctimas de un accidente automovilístico en el cual la paciente nuevamente recibió un impacto y fue hospitalizada.


 
Estudio del Caso
Durante el juicio no se le pidió un estudio neuropsicológico, se trato de realizar un psicodiagnostico, con las pruebas habituales, Rorscharch, Bender, HTP, etc, evaluaciones que no se pudieron concretar durante la entrevista. La psicóloga que tomo la evaluación, manifestó que la actora la miraba sonriente, durante el examen, no colaborando en el mismo. Manifestando la profesional que seguramente estaba simulando de manera muy bizarra, ya que este cuadro no se correspondía con ningún tipo de patología psicológica o psiquiátrica.
Tampoco se le solicitaron estudios de neuroimágenes, teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente. La posibilidad de que la misma estaba simulando, un cuadro amnésico se sostuvo durante el juicio, por parte de los peritos, debido a la actitud poco colaboradora de la actora y su sonrisa casi permanente, como si no comprendiera de que le estaban hablando, esto genero que se le otorgaba poca credibilidad
 
Estudios solicitados para un nuevo enfoque diagnostico de la paciente:
Resonancia Magnética de Cerebro con y sin contraste.

La misma arroja un diagnostico de displasia cortical, con engrosamiento focal de la corteza temporal inferior izquierda. Las malformaciones corticales son las responsables del 25 % de las epilepsias intratables en niños o con mala respuesta a la medicación, dado que durante la séptima semana de gestación, se produce una proliferación de neuronas jóvenes en las capas subependimarias de las paredes de los ventrículos laterales, en un área denominada matriz germinal. Las células germinales se dividen para producir neuronas y células gliales. A partir de la octava semana las neuronas jóvenes emigran desde la matriz germinal hacia la corteza cerebral. Las células gliales forman fascículos que actúan como guías para la migración neuronal. Al llegar a la corteza cerebral, las células se distribuyen en capas celulares y establecen conexiones sinápticas con neuronas locales y distales, proceso conocido como organización cortical. Cualquier causa que inhiba la proliferación, migración u organización neuronal puede producir una malformación, entre ellas se incluyen:
• Mutaciones cromosómicas.
• Agentes destructivos (isquemia, infección, etc)
• Toxinas exógenas (sustancias tóxicas ingeridas) o endógenas (trastornos metabólicos).
 
En la mayoría de las malformaciones, las neuronas son morfológicamente normales. La malformación resulta de una localización anormal de las mismas, por lo que suelen tener una señal normal en estudios de imagen, similar a la de la sustancia gris cerebral normal.
 
Evaluación Neuropsicológica
La neuropsicología es “….aquella disciplina científica que estudia la relación entre las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos cognitivos –comportamentales.” (Soc. Neuropsicología Argentina 2003). Utiliza métodos que pueden provenir de la psicología y la psicometría, dando el carácter distintivo: la función cerebral como punto de partida.
 
Para Lezak (2004) “la evaluación es neuropsicológica en tanto las preguntas que se plantean,  los aspectos centrales, los hallazgos e inferencias obtenidas de ellos, se relacionan en último término con la función cerebral.”
 
Y según plantea Benton (1994): “Realizar inferencias acerca de las características del cerebro de una persona, evaluando la conducta de un individuo en situaciones definidas de estímulorespuesta.”
 
Entre los objetivos de la evaluación neuropsicológica se encuentran:
• Contribuir con el diagnóstico del paciente
• Evaluar consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada
• Describir el funcionamiento actual del paciente, determinando las capacidades alteradas y aquellas preservadas
• Planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva
• Valorar los efectos de un tratamiento
• Objetivar cambios en el tiempo
• Brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente
• Brindar información y asesoramiento a los familiares del paciente.
 
En la elección de pruebas para evaluar el cuadro de la paciente se tuvo en cuenta:
• Déficits cognitivos más difusos y generales (que la epilepsia focal).
• Déficits atencionales (amplitud atencional)
• Reducción de la velocidad de procesamiento y ejecución
• Dificultades en memoria y capacidad de aprendizaje
 
El efecto de medicación anticonvulsivante y los antecedentes de los niveles tóxicos en sangre Que pueden alterar la, velocidad de ejecución, atención, memoria, funciones viso-perceptivas y coordinación motora
 
Las funciones cognitivas evaluadas
 Atención y velocidad de procesamiento: Span de Dígitos, TMT A.
La amplitud atencional, y lapso, es adecuada. El rendimiento en la atención selectiva (la posibilidad de rechazar información irrelevante) es bajo. Se observa una alta sensibilidad a la interferencia, presentándose la atención dividida (asignación de recursos atencionales) limitada. Durante la evaluación la paciente refiere intermitencias en el pensamiento, como una “fluctuación” en la atención, que dificultarían su rendimiento.

 Memoria: Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey (RAVLT), Memoria Lógica (wmsr), FCR .
La memoria de textos inmediata presenta un bajo rendimiento, al igual que el recuerdo diferido de los mismos, caracterizándose ambas pruebas por la falta de conexión asociativa entre las ideas principales de los textos. (La paciente misma refiere recordar “entrecortado”). En la prueba de reconocimiento el rendimiento mejora considerablemente, logrando reconocer los párrafos centrales de ambas historias. La capacidad de aprendizaje seriado de palabras es deficitaria, siendo la curva de aprendizaje irregular. Se observa sensibilidad a la interferencia, presenta contaminaciones (aproximaciones semánticas de las palabras claves). Se observa ausencia de estrategias de recuperación, existiendo escasamente los efectos de primacía y recencia)
El recuerdo diferido mediante evocación libre también es deficitario, logrando un mejor desempeño en la prueba de reconocimiento, aunque no el esperable.
Al igual que en memoria verbal, en memoria visual los valores son deficitarios.
 Viso-percepción y viso-construcción: FCR, D. Cubos (WAIS III).
Normales son normales, en esto se debe señalar que aun no se han encontrado pruebas para pacientes epilépticos que arrojen datos que puedan ser considerados positivos, lo que no significa que no haya alteraciones en estas áreas. Distintos autores consideran que las pruebas actuales para este tipo de evaluación no están afinadas para detectar alteraciones en la viso-percepción y viso construcción que pueden existir en pacientes con epilepsia de distinto tipo.
 Funciones ejecutivas: WCST, TMT B.
La planificación y estrategias utilizadas son rudimentarias o se encuentran ausentes, presentado la paciente un elevado nivel de desorganización para la ejecución de diferentes tareas (FCR, RAVLT, Reloj).
Se observa una tendencia a la perseveración, (implicancia del lóbulo frontal izquierdo sobre el derecho y del mesial en relación con el lateral pero pueden producirse diagnósticos falsos positivos como negativos debido a que esto puede ser debido a la toxicidad de la medicación anticonvulsivante) con una muy baja posibilidad de utilizar el feedback, es decir, la información dada por el ambiente, para cambiar una conducta. La paciente presentaría dificultades para generalizar la información aprendida recientemente, a la resolución de otros problemas o situaciones similares (WCST). Observándose así, una menor flexibilidad conceptual y posibilidad de cambio.
Velocidad de Procesamiento y Ejecución: La velocidad de procesamiento se observa notablemente disminuida, presentando durante las pruebas, tiempos de latencia considerables.La velocidad de ejecución también se presenta enlentecida..
 Inteligencia premórbida: Vocabulario WAIS III. CI - Inteligencia Global: Escala completa WAIS III
Con respecto a los sujetos de su misma edad, la paciente está actualmente funcionando dentro del rango Fronterizo o Límite respecto de una media estandarizada de Coeficiente Intelectual, considerando al mismo como la medida de síntesis total que estima el nivel general del funcionamiento intelectual.

El coeficiente intelectual Verbal, medida de conocimiento adquirido, razonamiento verbal y atención a materiales verbales se encuentra dentro del rango Fronterizo o Límite. El coeficiente intelectual Ejecutivo, medida de razonamiento fluido, procesamiento espacial, integración viso – motora y atención a detalles, se encuentra dentro del rango Fronterizo o Límite. Dentro de los Puntajes Índices se observa: Rendimiento Promedio Bajo en la Comprensión Verbal (ICV), que constituye una medida de conocimiento verbal adquirido y razonamiento verbal. La Velocidad de Procesamiento (IVP) tomada como la habilidad para procesar información visual con rapidez también se encuentra dentro del rango Fronterizo.
 
La Organización Perceptual (IOP), medida de razonamiento fluido no verbal y resolución de problemas viso – espaciales y viso-constructivos, se encuentra dentro del rango Fronterizo. La Memoria Operativa (IMO), la capacidad de mantener y manipular información simultáneamente, se ve afectada, encontrándose su rendimiento en un rango Fronterizo. En la comparación de los puntajes obtenidos en los diferentes subtests, se destaca el buen rendimiento en los subtests de Información, Comprensión y Vocabulario, que reflejarían nformación general que se ha incorporado en la educación formal e informal (oportunidades ambientales) y bagaje cultural. Esto marca con mayor dramatismo el deterioro cognitivo de la paciente, en la cual queda claro a través de las pruebas que su deterioró actual es un punto de llegada y no un punto de partida. Con respecto a las conclusiones generales de la evaluación neuropsicológica podemos decir que la paciente, presenta una adecuada amplitud atencional, un rendimiento cognitivo global bajo, caracterizándose el mismo por dificultades en la atención focalizada y sostenida, presentado problemas en el control atencional. Déficits en memoria verbal y visual inmediata y diferida, con un mejor rendimiento en las pruebas de reconocimiento (aunque no el esperable).Se registran fallas disejecutivas importantes, siendo la misma paciente quien refiere tener una imposibilidad de organizar o saber el modo de proceder ante ciertas tareas. Presenta perseveraciones y baja flexibilidad cognitiva, con una menor posibilidad de generalización de lo aprendido. Se observa una disminución importante de la velocidad de procesamiento y ejecución. Cabe destacar la insistencia de la paciente y del familiar acompañante (madre) en las intermitencias en la atención que harían que la paciente presente un rendimiento cognitivo fluctuante.
 
Como evaluar la simulación en la evaluación administrada.
Según el DSM IV, la simulación consiste en la producción intencional de síntomas falsos o extraordinariamente exagerados, con el objetivo de conseguir una recompensa externa identificable. Se encuentra comprendida dentro de los problemas que pueden ser objeto de atención clínica, por lo tanto no cuenta con criterios diagnósticos que definan su presencia.
Dentro de la evaluación neuropsicológica, existen métodos e instrumentos específicos para detectar posibles casos de simulación. Que deben utilizarse siempre que se sospeche de la misma, ya sea por una posible recompensa (económica) que pueda adquirir el sujeto o la eximición de responsabilidades a partir de la presencia de daño cerebral (como es el caso de nuestra paciente). Los métodos se basan principalmente en el análisis de incoherencias, análisis de patrones anómalos en instrumentos neuropsicológicos y realización de pruebas específicas (desarrolladas para detectar simulación o falta de motivación).


En el caso de la paciente, se observa durante la anamnesis, dificultades para entender la relación causal entre el acontecimiento traumático y los supuestos resultados a nivel de capacidad funcional de dicho daño.

Resumiendo algunos datos ya aportados de la anamnesis, recordemos que en el año 99 explota una tapa de luz, luego comienza a estudiar en un terciario, en el 2002 es atropellada por un auto y deja todo los estudios, en el 2007 sufre una pérdida de conocimiento durante 8 horas por un ataque de epilepsia y a partir del mismo aparece (según la madre) una pérdida de memoria significativa. Las quejas aparecen en relación a no saber “hacer las cosas”, copiar para darse cuenta cómo debe realizar actividades de la vida diaria, dificultades para comprender, para recordar secuencias hiperaprendidas como las estaciones del año, entre otros ejemplos que refieren. La madre refieren un poder de comprensión de Lorena “por momentos”, “por momentos entiende y por momentos no”. Presumiéndose una importante intercepción del pensamiento y fluctuación de la atención.

Durante el proceso de evaluación aparecen de forma recurrente quejas y necesidad de mostrar al evaluador las fallas y los errores que tiene.

En conclusión, durante la anamnesis se detecta falta de consistencia externa o marcada discrepancia entre las quejas aducidas y las dificultades expresadas para las actividades cotidianas.

Por lo que se realiza una exploración detenida que permite investigar la consistencia interna del rendimiento durante los test, aunque no se pudo administrar ningún test específico (para detección de simulación).

Los indicadores de falta de consistencia interna en la ejecución de las pruebas neuropsicológicas son:
- Discrepancia en los resultados de pruebas que exploran los mismos procesos y habilidades.
- Muy bajo rendimiento en pruebas neuropsicológicas que la mayoría de las personas con lesiones cerebrales realizan bien.
- Patrón de ejecución bueno- malo- bueno en evaluaciones seriadas.
- Baja fiabilidad test –retest en sesiones separadas.
- Respuestas ilógicas y absurdas (mejor recuerdo de los ítems difíciles que los fáciles).
- Puntuaciones inferiores en las pruebas de atención o concentración con respecto a las de memoria general.
- La memoria de reconocimiento significativamente alterada, incluso peor que en las pruebas de evocación o recuerdo libre.
- En las pruebas de memoria de posición serial, se observan reducidos los efectos de posición serial esperables (tendencia a recordar los primeros y los últimos elementos de una serie) en las pruebas de evocación libre del material aprendido.
- Dentro de la Escala de Inteligencia (WAIS III) gran discrepancia entre las subescalas de vocabulario y dígitos.
- El rendimiento final se encuentra por debajo del esperado por el azar.


Dentro del análisis del rendimiento obtenido por la paciente, podemos detectar sólo la ausencia de los efectos de posición esperables en la prueba de aprendizaje seriado. Mientras que se espera una mayor y más fácil evocación de los ítems primeros y últimos de la lista de palabras aprendidas, la paciente presenta posiciones aleatorias en la evocación libre de las mismas.

El resto de los indicadores analizados no nos harían sospechar de un posible caso de simulación, ya que el rendimiento durante el proceso de evaluación neuropsicológica presenta consistencia interna, tanto dentro de la ejecución de las pruebas como entre las mismas.
 
Consideraciones de interés forense
Completando los conceptos que hemos expuesto a través del presente trabajo, debemos destacar, en el aspecto psiquiátrico-forense, que sus objetivos no se cumplen con sólo demostrar que el sujeto autor de un hecho delictivo es un epiléptico. Es imprescindible además que el hecho revista las características semiológicas de la enfermedad y que ésta tenga la jerarquía psicopatológica para que el sujeto no pueda comprender la criminalidad del acto o la imposibilidad de dirigir sus acciones. Para esto se debe realizar un estudio exhaustivo del caso recurriendo a los elementos que hoy nos brindan las neurociencias, de la misma manera que debemos ubicarnos como investigadores en tanto peritos que somos y no dejarnos llevar por apreciaciones de índole subjetiva, que lejos están de brindarnos una llegada a la verdad científica desde una mirada humanamente ética. Nosotros en tanto peritos NO SOMOS JUECES, son los jueces los que decidirán si el actor es culpable o inocente. Y en tanto profesionales de la salud devenidos en peritos, independientemente del veredicto es nuestra obligación arribar a un buen diagnóstico porque cuando existe una patología independientemente de que la misma no exima al actor y este es condenado, es o debería ser obligación del estado asegurar su adecuado tratamiento en las dependencias que se le asignaran para cumplir la Pena.

Lamentablemente el asignar punibilidad a un individuo automáticamente se lo considera exento de patología, cosa que no es en modo alguna real, esto repercute o puede repercutir en una no extinción de su peligrosidad y agravamiento de la patología de base. PUNIBILIDAD NO ES AUSENCIA DE PATOLOGIA O ENFERMEDAD MENTAL NO ES PRESENCIA DE PATOLOGIA O ENFERMEDAD MENTAL.
 
 

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